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住院医疗保险条款

本条款需与保险合同共同使用,敬请特别留意条款中的“责任免除”部分(已用红色字体标示)。

平安养老[2010]医疗保险016 号

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平安补充住院医疗保险条款
(平保养发[2010]123 号,2010 年7 月呈报中国保监会备案)

  • 提示:
  • 条款正文中加粗显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款,请注意仔细阅读。
  • 第一条 保险合同构成
  • 本保险合同(以下简称“本合同”)由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其它书面协议构成。
  • 第二条 保险合同成立与生效
  • 投保人提出保险申请、本公司同意承保,本合同成立。
  • 本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效,具体生效日以保险单所载的日期为准。
  • 第三条 保险责任
  • 在本合同有效期内,本公司承担下列保险责任:
  • 被保险人因遭受意外事故或疾病,经医院确诊必须住院治疗的,本公司就其每次住院发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用,按本合同约定的支付范围和支付比例给付补充住院医疗保险金。
  • 被保险人不论一次或多次住院治疗,本公司均按上述约定给付补充住院医疗保险金,但累计给付金额以被保险人的补充住院医疗保险金额为限,累计给付金额达到其保险金额时,保险责任终止。
  • 本公司在本合同保险责任范围内给付保险金,但若被保险人已从其它途径(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构)获得补偿,对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用,本公司在扣除其他途径已获得的补偿后,对于剩余部分费用根据本合同约定在补充住院医疗保险金额的限额内按照约定的支付范围和支付比例给付补充住院医疗保险金。
  • 第四条 责任免除
  • 因下列情形之一造成被保险人床位费、手术费与医疗费用支出的,本公司不承担给付保险金的责任:
  • (一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
  • (二)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
  • (三)被保险人殴斗、醉酒,主动吸食或注射毒品;
  • (四)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
  • (五)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的;
  • (六)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
  • (七)核爆炸、核辐射或核污染;
  • (八)先天性畸形、变形和染色体异常;
  • (九)保险单中特别约定的除外疾病;
  • (十)既往症;
  • (十一)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;
  • (十二)精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)、性病;
  • (十三)疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术;
  • (十四)被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致的医疗事故;
  • (十五)被保险人健康检查、疗养、静养或特别护理;
  • (十六)从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
  • 第五条 保险金额与保险费
  • 本合同的保险金额和保险费由投保人在投保时与本公司约定并于保险单中载明。
  • 投保人须在投保时一次性交清保险费。
  • 第六条 保险期间与续保
  • 本合同的保险期间为1 年。
  • 本合同保险期间届满时投保人可向本公司申请续保本保险,本公司审核同意后为投保人办理续保手续,并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。
  • 第七条 明确说明与如实告知
  • 订立本合同时,本公司会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
  • 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。
  • 如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同。
  • 如果投保人故意不履行如实告知义务,对于解除本合同前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
  • 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于解除本合同前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
  • 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解除本合同;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。
  • 第八条 本公司合同解除权的限制
  • 前条规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过30 日不行使而消灭。
  • 第九条 受益人
  • 投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人。除另有约定外,住院医疗保险金的受益人为被保险人本人。
  • 受益人为多人时,可以确定受益顺序和受益份额;如果没有确定份额,各受益人按照相等份额享有受益权。
  • 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。
  • 投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后,在保险单或其它保险凭证上批注或附贴批单。
  • 投保人在指定和变更受益人时,必须经过被保险人同意。
  • 被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
  • (一)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
  • (二)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;
  • (三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
  • 受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。
  • 受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
  • 第十条 保险事故通知
  • 投保人或受益人应当在知道保险事故后10 日内通知本公司。
  • 如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
  • 被保险人应在投保人与本公司约定的医院就诊,若因急诊未在约定医院就诊的,应在住院后3 日内通知本公司,并根据病情好转情况及时转入约定的医院。若确需在非约定的医院就诊的,应向本公司提出书面申请,本公司在接到申请后3 日内给予答复,对于本公司同意在非约定的医院就诊的,本公司按约定承担给付保险金的责任。
  • 第十一条 保险金申请
  • 由补充住院医疗保险金申请人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
  • 1.保险合同;
  • 2.申请人的有效身份证件;
  • 3.医院出具的医疗费用原始凭证;
  • 4.医疗费用结算清单;
  • 5.医疗病历;
  • 6.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
  • 保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
  • 申请人申请保险金时,如提供的以上证明和资料不完整,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
  • 第十二条 保险金给付
  • 本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后,将在5 日内作出核定;情形复杂的,在30 日内作出核定。另有约定的按约定内容执行。
  • 对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10 日内,履行给付保险金义务。
  • 本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,会赔偿受益人因此受到的损失。
  • 对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
  • 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60 日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
  • 第十三条 诉讼时效
  • 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
  • 第十四条 年龄确定与错误处理
  • (一)被保险人的年龄以周岁计算。
  • (二)投保人在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明,如果发生错误按照下列方式办理:
  • 1.投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的,本公司有权解除合同,并向投保人退还本合同的未满期净保险费。本公司行使合同解除权适用“第八条 本公司合同解除权的限制”的规定。
  • 2.投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费少于应付保险费的,本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故,在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
  • 3.投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费多于应付保险费的,本公司会将多收的保险费退还给投保人。
  • 第十五条 地址变更
  • 投保人地址变更时,应及时以书面形式通知本公司,投保人未以书面形式通知的,本公司将按本合同注明的最后地址发送有关通知。
  • 第十六条 合同内容变更
  • 在本合同有效期内,经投保人和本公司协商一致,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和本公司订立书面的变更协议。
  • 第十七条 投保人解除合同的手续
  • 如投保人申请解除本合同,须填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料:
  • (一)保险合同;
  • (二)投保人的有效身份证件。
  • 自本公司收到解除合同申请书时起,本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30 日内向投保人退还本合同的未满期净保险费。
  • 第十八条 争议处理
  • 本合同履行过程中,双方发生争议不能协商解决的,可以达成仲裁协议通过仲裁解决,也可依法直接向法院提起诉讼。
  • 第十九条 释义
  • 【本公司】指平安养老保险股份有限公司。
  • 【意外事故】指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
  • 【医院】指本公司与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指中华人民共和国境内(港、澳、台地区除外)合法经营的二级以上(含二级)公立医院。
  • 【住院】指被保险人因疾病或意外事故而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只收护理费、诊疗费、床位费等情况。
  • 【医疗费用】指符合当地社会基本医疗保险支付范围(不包括自费和部分自费项目及药品)规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。
  • (一)床位费
  • 指住院期间使用的医院床位(不包括观察病房之床位、陪人床、家庭病床)的费用。
  • (二)手术费
  • 手术指被保险人为治疗疾病、挽救生命而施行的手术,不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术。
  • 手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。
  • (三)药费
  • 指当地社会医疗保险管理规定的用药范围内的中、西药费用。
  • (四)治疗费
  • 指以治疗疾病为目的,提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费,以及消耗品的费用,包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费。
  • (五)护理费
  • 指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用,包括护工费、消毒费、换药费、陪人费、煎药费、烤火费。
  • (六)检查检验费
  • 指以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用,包括医处费、诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化费和血、尿、便常规检查费。
  • (七)特殊检查治疗费
  • 包括CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、介入治疗、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。
  • (八)救护车费
  • 指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费。
  • 【支付范围】指根据投保人与本公司约定的补充住院医疗费用起付线和补充住院医疗费用限额共同确定的本公司承担保险责任的范围。
  • 补充住院医疗费用起付线指投保人与本公司约定的由本公司开始承担保险责任的住院医疗费用的起点。
  • 补充住院医疗费用限额指由投保人与本公司约定的被保险人支出的合理且必要的累计住院医疗费用的最高限额,超过此限额部分本公司不承担给付保险金的责任。
  • 【殴斗】指因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗。
  • 【醉酒】指每百毫升血液的酒精含量大于或等于100毫克。
  • 【毒品】指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
  • 【酒后驾驶】指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,被公安机关交通管理部门依法认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
  • 【无合法有效驾驶证驾驶】指下列情形之一:
  • (1)没有取得驾驶资格;
  • (2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
  • (3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
  • (4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
  • 【无有效行驶证】指下列情形之一:
  • (1)未取得行驶证;
  • (2)机动车被依法注销登记的;
  • (3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
  • 【机动车】指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
  • 【艾滋病】指后天性免疫力缺乏综合症。
  • 【艾滋病病毒】指后天性免疫力缺乏综合症病毒。
  • 后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准,如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体,则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。
  • 【既往症】指被保险人在本合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状。
  • 【医疗事故】指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
  • 【潜水】指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
  • 【攀岩】指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
  • 【探险】指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
  • 【武术比赛】指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
  • 【特技表演】指进行马术、杂技、驯兽等表演。
  • 【未满期净保险费】未满期净保险费=净保险费×(1-保险经过日数 / 保险期间的日数),经过日数不足1 日的按1 日计算。
  • 净保险费指投保人所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用(含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等)后的余额,扣除部分占所交保险费的25%。
  • 【周岁】以法定身份证明文件中记载的出生日期计算。

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平安养老[2011]医疗保险001 号

二维码

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平安住院安心医疗保险条款
(平保养发[2011] 3 号,2011 年1 月呈报中国保监会备案)

  • 第一条 保险合同构成
  • 本保险合同(以下简称“本合同”)由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其它书面协议构成。
  • 第二条 保险合同成立与生效
  • 投保人提出保险申请、本公司同意承保,本合同成立。
  • 本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效,具体生效日以保险单所载的日期为准。
  • 第三条 投保对象
  • 凡符合本公司承保条件者均可投保本保险。
  • 第四条 保险责任
  • 本合同保险责任包括一般住院医疗津贴、癌症住院医疗津贴和住院手术医疗津贴三部分,保障程度分为 三档(见附表1),投保人仅可选择其中一档投保,保险合同生效后,非经本公司书面同意,投保人已选择的投保档不得变更。
  • 在本合同有效期内,本公司承担下列保险责任:
  • (一)一般住院医疗津贴
  • 投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时,自本合同生效日起30日为等待期,投保人为 被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故而住院治疗的无等待期。另有约定的按约定内容执行。
  • 被保险人在等待期内发生疾病,由此而导致的住院治疗,无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30 日,本公司均不承担给付保险金的责任。
  • 被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗,本公司承担给付保险金的责任。
  • 被保险人因遭受意外事故或因疾病,经医院确诊必须住院治疗的,本公司自被保险人每次住院的第4 日 起每日按约定的每日住院津贴给付一般住院医疗津贴,每次住院的给付日数为合理住院日数减3日。
  • 被保险人每次住院日数超过15 日的,须事先向本公司提出书面申请,经本公司同意后,本公司方对超过 15日的住院日数部分给付住院医疗津贴,否则,本公司对每次住院的住院医疗津贴给付以15日为限。
  • 在本合同有效期内,一般住院医疗津贴的累计给付日数最多为180 日,累计给付一般住院医疗津贴的日数达到180日时,对该被保险人该项保险责任终止。
  • (二)癌症住院医疗津贴
  • 投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时,自本合同生效日起90日为等待期,投保人为 被保险人连续投保本保险的无等待期。另有约定的按约定内容执行。
  • 被保险人在等待期内患癌症,由此而导致的住院治疗,无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过90日,本公司均不承担给付保险金的责任。
  • 被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗,本公司承担给付保险金的责任。
  • 被保险人自本合同生效90日后因初次患癌症,经医院确诊必须住院治疗的,本公司按其实际住院日数乘 以每日癌症住院津贴给付癌症住院医疗津贴。
  • 在本合同有效期内,癌症住院医疗津贴累计给付日数最多为180 日,累计给付癌症住院医疗津贴的日数达到180日时,对该被保险人该项保险责任终止。
  • (三)住院手术医疗津贴
  • 投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时,自本合同生效日起30日为等待期,投保人为 被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故而住院手术治疗的无等待期。另有约定的按约定内容执行。
  • 被保险人在等待期内发生疾病,由此而导致的住院手术治疗,无论住院手术治疗时间与生效之日是否间 隔超过30日,本公司均不承担给付保险金的责任。
  • 被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院手术治疗,本公司承担给付保险金的 责任。
  • 被保险人因遭受意外事故或因疾病,经医院确诊且施行手术的,本公司根据被保险人所施行手术项目按 附表2标准给付手术医疗津贴,手术医疗津贴给付金额以5000元为限,累计给付手术医疗津贴金额达到5000元时,对该被保险人该项保险责任终止。
  • 第五条 责任免除
  • 因下列情形之一造成被保险人住院治疗的,本公司不承担给付保险金的责任:
  • (一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
  • (二)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
  • (三)被保险人殴斗、醉酒,主动吸食或注射毒品;
  • (四)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
  • (五)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的;
  • (六)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
  • (七)核爆炸、核辐射或核污染;
  • (八)先天性畸形、变形和染色体异常;
  • (九)保险单中特别约定的除外疾病;
  • (十)既往症;
  • (十一)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;
  • (十二)精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)、性病;
  • (十三)疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术;
  • (十四)从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛 马、赛车等高风险运动。
  • 第六条 保险金额和保险费
  • 本合同的保障分为三档(见附表1),投保人可选择其中一档投保,一经确定,该保险年度内不得变更。
  • 本合同的保险费根据投保人与本公司约定的档次确定并于保险单中载明。
  • 投保人须在投保时一次性交清保险费。
  • 第七条 保险期间与续保
  • 本合同的保险期间为1年。
  • 本合同保险期间届满时投保人可向本公司申请续保本保险,本公司审核同意后为投保人办理续保手续, 并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。
  • 第八条 明确说明与如实告知
  • 订立本合同时,本公司会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
  • 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。
  • 如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格。
  • 如果投保人故意不履行如实告知义务,对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
  • 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
  • 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解除本合同或取消该被保险人的保险资格;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。
  • 第九条 本公司合同解除权的限制
  • 前条规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。
  • 第十条 受益人
  • 投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人。除另有约定外,本合同的各项保险金受益人 为被保险人本人。
  • 受益人为多人时,可以确定受益顺序和受益份额;如果没有确定份额,各受益人按照相等份额享有受益 权。
  • 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。
  • 投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后,在保险 单或其它保险凭证上批注或附贴批单。
  • 投保人在指定和变更受益人时,必须经过被保险人同意。
  • 被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由本公司依照《中华人民共和国继 承法》的规定履行给付保险金的义务:
  • (一)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
  • (二)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;
  • (三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
  • 受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。
  • 受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
  • 第十一条 保险事故通知
  • 投保人或受益人应当在知道保险事故后10日内通知本公司。
  • 如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确 定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
  • 被保险人应在投保人与本公司约定的医院住院,若因急诊未在约定医院住院的,应在住院后3 日内通知本公司,并根据病情好转情况及时转入约定的医院。若确需在非约定的医院住院的,应向本公司提出书面申请,本公司在接到申请后3 日内给予答复,对于本公司同意在非约定的医院住院的,本公司按约定承担给付保险金的责任。
  • 第十二条 保险金申请
  • 由申请人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
  • (一)保险合同;
  • (二)申请人的有效身份证件;
  • (三)医疗病历;
  • (四)医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单;
  • (五)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。
  • 保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
  • 申请人申请保险金时,如提供的以上证明和资料不完整,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关 证明和资料。
  • 第十三条 保险金给付
  • 本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后,将在5 日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。另有约定的按约定内容执行。
  • 对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
  • 本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,会赔偿受益人因此受到的损失。
  • 对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
  • 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根 据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
  • 第十四条 诉讼时效
  • 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2 年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
  • 第十五条 年龄确定与错误处理
  • (一)被保险人的年龄以周岁计算。
  • (二)投保人在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明,如果发 生错误按照下列方式办理:
  • 1.投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的,本公司有权 解除合同或取消该被保险人的保险资格,并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。本公司行使合同解除权适用“第九条本公司合同解除权的限制”的规定。
  • 2.投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费少于应付保险费的,本公司有权更正并要 求投保人补交保险费。若已经发生保险事故,在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
  • 3.投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费多于应付保险费的,本公司会将多收的保 险费退还给投保人。
  • 第十六条 地址变更
  • 投保人地址变更时,应及时以书面形式通知本公司,投保人未以书面形式通知的,本公司将按本合同注明的最后地址发送有关通知。
  • 第十七条 合同内容变更
  • 在本合同有效期内,经投保人和本公司协商一致,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和本公司订立书面的变更协议。
  • 第十八条 投保人解除合同的手续
  • 如投保人申请解除本合同,须填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料:
  • (一)保险合同;
  • (二)投保人的有效身份证件。
  • 自本公司收到解除合同申请书时起,本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人 退还本合同的未满期净保险费。
  • 第十九条 争议处理
  • 本合同履行过程中,双方发生争议不能协商解决的,可以达成仲裁协议通过仲裁解决,也可依法直接向法院提起诉讼。
  • 第二十条 释义
  • 【本公司】指平安养老保险股份有限公司。
  • 【住院】指被保险人因疾病或意外事故而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程,并正式 办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院
  • 挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院 期间连续若干日无任何治疗,只收护理费、诊疗费、床位费等情况。
  • 【癌症】指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征,经病理检验确定符合国家卫生部公 布的“疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤之疾病。但不包括恶性细胞原位无浸润的恶性肿瘤(原位无浸润即指恶性肿瘤细胞未穿透基底膜进入基底膜以下组织)以及皮肤癌(除恶性黑色素瘤)
  • 【手术】指为治疗疾病、挽救生命而施行的手术,不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术
  • 【连续投保】指投保人为被保险人续保同一险种,且续保保单的生效日为原保单到期日的次日。
  • 【意外事故】指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
  • 【医院】指本公司与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指中华人民共和国境内(港、澳、 台地区除外)合法经营的二级以上(含二级)公立医院。
  • 【殴斗】指因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗。
  • 【醉酒】指每百毫升血液的酒精含量大于或等于100毫克。
  • 【毒品】指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
  • 【酒后驾驶】指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的 标准,被公安机关交通管理部门依法认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
  • 【无合法有效驾驶证驾驶】指下列情形之一:
  • (1)没有取得驾驶资格;
  • (2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
  • (3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
  • (4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
  • 【无有效行驶证】指下列情形之一:
  • (1)未取得有效行驶证;
  • (2)机动车被依法注销登记的;
  • (3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
  • 【机动车】指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项 作业的轮式车辆。
  • 【艾滋病病毒】指后天性免疫力缺乏综合症病毒。
  • 后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准,如在血液样本中发现后天性免疫力 缺乏综合症病毒或其抗体,则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。
  • 【艾滋病】指后天性免疫力缺乏综合症。
  • 【既往症】指被保险人在本合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状。
  • 【潜水】指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
  • 【攀岩】指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
  • 【探险】指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其 中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
  • 【武术比赛】指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对 抗性比赛。
  • 【特技表演】指进行马术、杂技、驯兽等表演。
  • 【未满期净保险费】未满期净保险费=净保险费×(1-保险经过日数/ 保险期间的日数),经过日数不足1日的按1日计算。
  • 净保险费指投保人所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用(含营业费用、代理费、 各项税金、保险保障基金等)后的余额,扣除部分占所交保险费的35%。
  • 【周岁】以法定身份证明文件中记载的出生日期计算。

附表1:平安住院安心医疗保险津贴额表

  一档 二档 三档
每日住院津贴 30元 50元 80元
每日癌症住院津贴 50元 80元 100元
住院手术津贴 见附表2

附表2:平安住院安心医疗保险津贴等级标准表

单位:次

序号 手术项目及津贴等级 序号 手术项目及津贴等级
 神经外科 (三)  肺和支气管
    19 全肺切除加隆突重建术(4)
(一)  颅脑 20  全肺切除术(6)
1  颅内肿瘤切除术(3) 21  肺叶或肺大泡切除术(7)
2  脑脓肿切除术(5) 22  支气管肿瘤切除术(6)
3  癫痫病灶切除术(6) (四)  纵隔和胸腺
4  颅内血肿清除术 23  纵隔肿瘤切除术(6)
   ①开颅(7) 24  纵隔脓肿切开引流(7)
   ②钻颅(9) 25  胸腺切除术(6)
5  脑室引流术(8) (五)  胸壁及膈肌
6  颅神经手术 26  开胸探查术(8)
   ①开颅(6) 27  胸壁肿瘤切除术(9)
   ②不开颅(9) 28  膈疝修补术
(二)  头皮及颅骨    ①经胸(8)
7  头皮癌切除术    ②经腹(9)
 ①一般性切除(9)  
 ②广泛性切除加植皮(7)  普外科
8  颅骨肿瘤切除术(8)  
9  颅骨骨折修补术(8) (一)  胃
10  头皮血管瘤切除术(9) 29  胃癌根治术(4)
  30  胃全切术(6)
 胸心外科 31  胃空肠吻合术(8)
  32  半胃切除加迷走切断术(8)
(一)  心脏 33  胃穿孔修补术(8)
11  心脏瓣膜替换术 (二)  肝脏
 ①单瓣(3) 34  肝脏切除术
 ②多瓣(1)  ①肝叶或左右半肝切除(5)
12  心脏瓣膜球囊成形术  ②肝三叶切除(4)
 ①单瓣(4) 35  肝外伤缝合术(7)
 ②多瓣(2) 36  肝脏移植术(1)
13  心脏或主动脉肿瘤切除术(4) (三)  胆囊
14  心脏外伤修补术(7) 37  胆囊癌或胆管癌根治术(5)
15  开胸心脏按摩(8) 38  胆囊切除术(8)
(二)  食道 39  胆总管十二指肠吻合术(8)
16  食道癌根治术 (四)  脾脏、胰脏
 ①颈段吻合(4) 40  脾切除术(6)
 ②胸内吻合(6) 41  脾修补术(8)
17  食道良性肿瘤切除术(8) 42  全胰切除术(4)
18  贲门成形术 (五)  腹腔及其它脏器
 ①开胸(7) 43  腹膜后肿瘤切除术(6)
 ②开腹(9) 44  腹腔内肿瘤切除术(8)
序号 手术项目及津贴等级 序号 手术项目及津贴等级
45  结肠癌根治术(4) 74  盆腔肿物切除术(8)
46  剖腹探查术(9) (二)  阴道及外阴
47  疝修补术(10) 75  外阴癌根治术(6)
48  阑尾切除术(9) 76  全阴道切除术(6)
49  肠粘连或肠套叠松解术(8) 77  外阴单纯或广泛切除(9)
50  腹腔内脓肿引流术(9) (三)  产科
(六)  甲状腺 78  宫外孕致输卵管切除修补术(8)
51  甲状腺切除术 79  恶性葡萄胎清宫术(10)
 ①单侧(8)  
 ②双侧(7)  骨科
 ③胸骨后(6)  
(七)  乳腺 (一)  脊椎
52  乳腺癌根治术(6) 80  脊椎骨折内固定植骨融合术(7)
53  乳腺癌扩大根治术(5) 81  椎间盘切除术(8)
54  单纯乳腺切除术 (二)  四肢长骨
 ①单侧(10) 82  四肢骨肿瘤切除加人工
 ②双侧(9)  假体或半关节重建(6)
  83  四肢骨肿瘤切除术(8)
 泌尿外科 84  股骨颈或股骨切开复位内
   固定术(8)
(一)  膀胱和输尿管 85  胫腓骨切开复位内固定(8)
55  膀胱切除加膀胱重建术(5) 86  髌骨骨折内固定及半月板
56  膀胱切除加输尿管移植术(7)  切除(9)
57  膀胱切除术(8) 87  肱骨切开复位内固定(8)
58  输尿管切开取石术(8) 88  四肢截肢或截骨术(8)
(二)  肾和肾上腺 89  四肢长骨内固定器械取出术(10)
59  肾癌根治术(5) (三)  关节
60  双肾切除术(4) 90  髋关节固定复位术(7)
61  肾结石切开取石术(7) 91  大关节离断或融合术(8)
62  单侧肾上腺肿瘤切除术(5) 92  大关节置换术
63  肾移植术(1)  ①每个大关节(7)
(三)  尿道和前列腺  ②每个指关节(10)
64  耻骨上前列腺切除术(9) (四)  其它
65  尿道成形加尿瘘修补术(10) 93  断肢(指)再植术
(四)  阴茎和睾丸  ①每个断掌(2)
66  阴茎癌根治术(6)  ②每个断指(9)
67  睾丸癌根治术(6)  ③每个断肢(4)
68  阴茎再造术(7) 94  脊柱结核病灶清除术(6)
  95  骨髓炎病灶清除术
 妇产科  ①躯干骨(8)
   ②指(趾)骨(10)
(一)  子宫及附件 96  骨关节脓肿切开引流(9)
69  子宫癌根治术(4) 97  软组织深部异物取出(10)
70  子宫全切术(7) 98  自(异)体骨髓移植术(1)
71  卵巢癌根治术(4)  
72  子宫或附件良性肿瘤切除(9)  耳鼻喉科
73  子宫穿孔修补术(9)  
序号 手术项目及津贴等级 序号 手术项目及津贴等级
(一)  耳 (一)  青光眼和白内障
99  听小骨手术及鼓室成型术(9) 111  单纯抗青光眼手术(8)
(二)  鼻 112  白内障摘除术
100  鼻骨骨折修复或鼻中隔手术(9)  ① 单眼(9)
101  鼻副窦肿瘤摘除术(6)  ② 双眼(8)
102  鼻咽部血管瘤切除(7) (二)  眼部肿瘤
(三)  咽、喉 113  眶内肿瘤摘除术(6)
103  喉部肿瘤切除加颈淋巴清扫(4) 114  结膜肿瘤切除术(8)
104  咽、颈部肿瘤摘除 (三)  眼外伤及其它
 ①大 (8) 115  眼内或眶内深部异物取出术(7)
 ②小(10) 116  角膜修补或异物取出术(8)
  117  眼球摘除术
 口腔科  ①单眼(9)
   ②双眼(7)
(一)  上、下颌 118  视网膜及玻璃体手术(6)
105  上、下颌骨部分或全切术(7)  
106  上、下颌骨复位固定  烧伤科
 ①包括颌间固定(6)  
 ②不包括颌间固定(10) 119  整体切痂、植皮术
(二)  牙槽及牙龈  ①面部(6)
107  牙槽骨骨折复位固定术(10)  ②单侧手部(8)
108  牙龈癌根治术(5)  ③单侧上肢(不含手)
(三)  其它  或单侧下肢(7)
109  口腔及颜面部肿瘤切除术 120  局部植皮术
 加淋巴清扫(4)  ①单侧上肢(10)
110  口腔及颜面肿瘤切除术(7)  ②单侧下肢(10)
   ③头皮(10)
 眼科手术  

说明:

一、附表2 将各种手术项目分为十类手术医疗津贴等级,保险人对住院施行手术者,按附表2 中手术项目和相应等级给予手术医疗津贴,各等级的手术医疗津贴如下:

津贴等级(级) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
津贴金额(人民币元) 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500

二、被保险人一次住院施行多次手术,各次手术可累积给付,每年最高累积给付金额为5000元。

三、被保险人因疾病原因一次手术涉及多个手术项目时,按各手术项目中等级最高之标准给付,不可累 积计算。被保险人施行之手术不在附表2 所列项目中时,我公司将根据手术所属科别和手术部位参照附表2中相近项目确定给付手术医疗津贴等级,但给付金额不超过该科手术最高津贴的50%。

四、被保险人因意外损伤住院手术,若一次手术涉及多个项目,可累积给付,但每年累积给付津贴不超 过5000元。

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