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国内旅游-高原游保险适用条款

本条款需与保险合同共同使用,敬请特别留意条款中的“责任免除”部分(已用红色字体标示)。

平安旅行意外伤害保险条款

平安财险(备-意外)[2013]主94号

总则
第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 本保险合同的被保险人应为80周岁以下、身体健康、能正常工作或正常生活的旅行者。
第三条 本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。
第四条 本保险合同的受益人包括:
(一)身故保险金受益人
订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。
被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
1.没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。
投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。
(二)伤残保险金和医疗保险金受益人
除另有约定外,本保险合同的伤残保险金和医疗保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 在保险期间内,被保险人在旅行期间因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的,保险人依照下列约定承担全部或部分责任,具体承担的责任和对应的保险金以保险单载明的为准,且身故保险金和伤残保险金累计给付不超过意外伤害保险金额,医疗保险金累计给付不超过意外伤害医疗保险金额。
(一)身故保险责任
在保险期间内,被保险人在旅行期间遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金,对被保险人的保险责任终止。
被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。
被保险人身故前保险人已给付第(二)款约定的伤残保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。
(二)伤残保险责任
在保险期间内,被保险人在旅行期间遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(简称《伤残评定标准》)所列伤残之一的,保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。
1.当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用《伤残评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
2.被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》所对应的伤残保险金。
在保险期间内,前述第(一)、(二)款下的保险金累计给付金额以保险单载明的意外伤害保险金额为限。
(三)医疗保险责任
在保险期间内,被保险人在旅行期间遭受意外伤害事故,并在符合本条款第二十七条释义的医院(以下简称“释义医院”)进行治疗,保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分,给付医疗保险金。
被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故,保险人均按上述规定分别给付医疗保险金,但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限,累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时,对被保险人保险责任终止。
被保险人如果已从其他途径获得补偿,则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。
责任免除
第六条 因下列原因造成被保险人身故、伤残或医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)投保人的故意行为;
(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(四)被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死;
(五)被保险人接受整容手术及其他内、外科手术;
(六)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(七)核爆炸、核辐射或核污染;
(八)恐怖袭击;
(九)被保险人犯罪或拒捕;
(十)被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。
第七条 被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、伤残或医疗费用支出的,保险人也不承担给付保险金责任:
(一)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;
(二)被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;
(三)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。
第八条 下列费用,保险人不承担给付保险金责任:
(一)保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用;
(二)因椎间盘膨出和突出造成被保险人支出的医疗费用;
(三)营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。
发生上述第六、七条情形,被保险人身故的,保险人对被保险人保险责任终止,并对投保人按日计算退还未满期净保费。
保险金额和保险费
第九条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
本保险合同的保险金额分为意外伤害保险金额、意外伤害医疗保险金额,由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第十条 本保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第十一条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十二条 保险人按照第二十条的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十三条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后,尽快做出核定。
保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十四条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十五条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
第十六条 订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第十七条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第十八条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
第十九条 保险事故发生后,被保险人需要治疗的,应在释义医院就诊,若因急诊未在释义医院就诊的,应在三日内通知保险人,并根据病情及时转入释义医院。若确需转入非释义医院就诊的,应向保险人提出书面申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,对于保险人同意在非释义医院就诊的,对这期间发生的住院医疗费用按本保险合同规定给付保险金。
保险金申请与给付
第二十条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)身故保险金申请
1.保险金给付申请书;
2.保险单原件;
3.保险金申请人的身份证明;
4.公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
5.被保险人的户籍注销证明;
6.被保险人的旅行交通票据(如机票、车票等)、酒店住宿票据、旅游团费单据等旅行凭证,须提交复印件并提供原件以查验;
7.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
8.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
(二)伤残保险金申请
1.保险金给付申请书;
2.保险单原件;
3.被保险人身份证明;
4.二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书;
5.被保险人的旅行交通票据(如机票、车票等)、酒店住宿票据、旅游团费单据等旅行凭证,须提交复印件并提供原件以查验;
6.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
7.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
(三)医疗保险金申请
1.保险金给付申请书;
2.保险单原件;
3.被保险人身份证明;
4.释义医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证;
5.被保险人的旅行交通票据(如机票、车票等)、酒店住宿票据、旅游团费单据等旅行凭证,须提交复印件并提供原件以查验;
6.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;
7.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第二十一条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十二条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十三条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
第二十四条 被保险人如为境外就医,保险责任中的医疗费用按照被保险人在国内的保险单签发地相同治疗的平均水平折算。
本保险合同涉及的外币与人民币的汇率,以结算当日中华人民共和国中国人民银行公布的外汇汇率为准。
第二十五条 投保人和保险人可以协商变更合同内容。
变更保险合同的,应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单,或者投保人和保险人订立变更的书面协议。
第二十六条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
(一)保险合同解除申请书;
(二)保险单原件;
(三)保险费交付凭证;
(四)投保人身份证明。
投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。
释义
第二十七条 【旅行】指因旅游、洽谈公务、探亲等必须离开被保险人所在地的行为。
【周岁】以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
【保险人】指与投保人签订本保险合同的中国平安财产保险股份有限公司。
【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
【肢】指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
【医院】指保险人与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
【无有效驾驶证】被保险人存在下列情形之一者:
(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
【无有效行驶证】指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具
(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。
【高风险运动】指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动,在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备,必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施,以避免发生损失或减轻损失,包括但不限于潜水,滑水,滑雪,滑冰,驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞,跳伞,攀岩运动,探险活动,武术比赛,摔跤比赛,柔道,空手道,跆拳道,马术,拳击,特技表演,驾驶卡丁车,赛马,赛车,各种车辆表演,蹦极。
【辅助器具费】指购买、安装或修理假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的费用。
【未满期净保费】未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。
【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
【保险金申请人】指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

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平安附加高原反应意外伤害保险条款

平安财险(备-意外)[2013]附313号

总则
  • 第一条 本附加保险合同须附加于意外伤害保险合同(以下简称“主保险合同”)。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加保险合同相关者,均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。
  • 若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突,则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜,以主保险合同的条款规定为准。
保险责任
  • 第二条 在保险期间内,被保险人因高原反应导致身故、伤残或医疗费用的,保险人依照下列约定给付保险金。
  • (一)身故保险责任
  • 在保险期间内,被保险人发生高原反应,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按本附加险意外伤害保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
  • 被保险人身故前保险人已给付第(二)款约定的伤残保险金的,身故保险金应扣除已给付的伤残保险金。
  • (二)伤残保险责任
  • 在保险期间内,被保险人发生高原反应,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成主保险合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(简称《伤残评定标准》)所列伤残之一的,保险人按该表所列给付比例乘以本附加险意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。
  • 1.当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用《伤残评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
  • 2.被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》所对应的伤残保险金。
  • 在保险期间内,前述第(一)、(二)款下的保险金累计给付金额以保险单载明的意外伤害保险金额为限。
  • (三)医疗保险责任
  • 本保险期间内,被保险人发生高原反应,并因此在释义医院进行治疗,保险人就其自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用给付“意外伤害医疗保险金”。
  • 被保险人无论一次或多次发生高原反应,保险人均按上述规定分别给付医疗保险金,但累计给付金额以本附加险意外伤害医疗保险金额为限,累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时,对被保险人保险责任终止。
  • 若主保险合同或其他附加险下也承保高原反应导致的医疗费用,则在被保险人发生高原反应时,对前述医疗费用,首先在本附加险合同下赔偿,不足部分,在主保险合同或其他附加险下继续赔偿。
  • 被保险人如果已从其他途径获得补偿,则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。
保险金额和保险费
  • 第三条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
  • 本附加保险合同的保险金额分为意外伤害保险金额、意外伤害医疗保险金额,由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
  • 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
释义
  • 第四条
  • 【高原反应】指急性高原病,是人到达一定海拔高度后,身体为适应因海拔高度而造成的气压差、含氧量少、空气干燥等的变化,而产生的自然生理反应。

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平安境内紧急医疗救援服务条款

总则
  • 第一条 本救援服务条款须附加于意外伤害保险合同(以下简称“主保险合同”)。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与服务条款相关者,均为本服务条款的构成部分。凡涉及本服务的约定,均应采用书面形式。
  • 若主保险合同与本服务条款互有冲突,则以本服务条款为准。本服务条款未尽事宜,以主保险合同的条款规定为准。
救援服务内容
  • 第二条 在主保险合同保险期间内,如果被保险人在中华人民共和国境内(不含港澳台地区,以下简称“境内”)且非其境内常住地(以下简称“非常住地”)遭受主保险合同约定的意外伤害事故或突发急性病,我公司将通过合同约定的救援服务机构提供下列全部或部分救援服务并承担相应费用,具体提供的服务项目以合同载明为准,所承担的费用最高以合同载明的服务限额为限。若该被保险人持有我公司多项产品且在不同产品中有相同救援服务的,则我公司所承担的费用以其中服务限额最高者为限。
  • (一)医疗运送和送返
  • 救援服务机构的授权医生从医疗角度认为被保险人病情需要,且事故发生地医院条件不能保证被保险人得到充分的救治时,救援服务机构将以事发地能够提供的最合适的方式安排医疗设备、运输工具及随行医护人员,将被保险人转运至授权医生认为更适当的医院接受治疗,我公司将承担相应的运送费用。
  • 救援服务机构的授权医生从医疗角度认为有必要将被保险人运送回其境内常住地的,或经授权医生和被保险人的主治医生共同认定被保险人的病情或伤势已稳定且可以运送回被保险人境内常住地时,救援服务机构将安排被保险人搭乘普通航班(经济舱)、轮船、火车、汽车或以其他更经济的交通方式运送回其境内常住地或距离其常住地最近的医院,我公司将承担相应的运送费用。在此情况下,我公司将尽量使用被保险人原先购买的返程票;返程票失效的,我公司将收回处理。
  • 救援服务机构或其授权代表根据该被保险人身体状况或治疗需要,并参考医生建议,有权决定运送和送返手段和运送目的地。运送和送返手段包括配备专业医生、护士和必要的运输工具。运输工具可能包括空中救护机、救护车、普通民航班机、火车或其他适合的运输工具。
  • 运送和送返服务所需的费用包括救援服务机构或其授权代表安排的运输、运输途中医疗护理及医疗设备和用品之费用。此项费用经我公司核实确认后直接支付给救援服务机构,我公司承担的此项费用总额最高以合同上载明的相应的服务限额为限。如果实际费用超过服务限额,则超出部分由被保险人自行承担。
  • 我公司不负责赔偿任何未经救援服务机构或其授权代表批准并安排的运送或送返导致的费用。如果在紧急情况下,被保险人因身体状况不允许或其他客观原因无法通知救援服务机构,我公司有权参照在相同情况下若由救援服务机构提供或安排服务所需要的合理的费用进行赔偿。
  • (二)遗体/骨灰送返
  • 被保险人在非常住地身故的,根据被保险人亲属的要求,救援服务机构或其授权代表根据事发当地实际情况并在不违反当地法律的情况下安排遗体保存或火化,且将被保险人之遗体或骨灰送返被保险人亲属指定的地点或被保险人的合法有效证件所载的住所地。
  • 遗体/骨灰送返服务所需费用包括尸体防腐、保存、火化、运输及骨灰盒等材料和服务费用,我公司承担的此项费用总数最高以合同上载明的相应的服务限额为限。
  • (三)当地安葬/丧葬费
  • 被保险人在非常住地身故的,根据被保险人亲属的要求并在不违反当地法律的情况下,救援服务机构或其授权代表安排在事发当地安葬被保险人。我公司承担安葬费用,最高给付金额以合同上载明的相应的服务限额为限。
  • (四)亲属前往处理后事
  • 被保险人于三十(30)天内在非常住地身故的,根据被保险人亲属的要求,经救援服务机构许可,该被保险人的一名成年直系亲属可以前往被保险人身故地,我公司负责承担该名亲属一套往返被保险人身故地与亲属所在地的普通航班经济舱机票、船票、火车票或汽车票的费用以及实际支出的合理住宿费,最高以合同上载明的相应的服务限额为限。
  • (五)亲属慰问探访
  • 被保险人经救援服务机构的授权医生与主治医生共同认定被保险人在事故发生地的预计住院时间超过八(8)日(不包括8日),根据被保险人的要求,经救援服务机构许可,该被保险人的一名成年直系亲属可以前往被保险人住院地点探视,我公司负责承担该名亲属一套往返普通航班经济舱机票、船票、火车票、汽车票或其他更经济的交通方式的费用以及实际支出的合理住宿费,最高以合同上载明的相应的服务限额为限。
  • (六)休养期的饭店住宿
  • (被保险人在非常住地接受治疗,如经被保险人的主治医生和救援服务机构共同认为被保险人出院后因医疗上的需要应在事故发生地休养,救援服务机构将安排该被保险人在出院后立即入住当地一间普通酒店以便其休养,我公司负责承担酒店房间费用,最多补偿天数和每日费用限额于合同载明。
  • (七)紧急返回常住地
  • 当被保险人在其常住地的直系亲属身故时,如被保险人正在非常住地期间,且需要紧急返回其常住地时,救援服务机构将安排其返程,我公司负责承担因此而产生的一张单程经济舱机票、船票、火车票、汽车票或其他更经济的交通方式的费用。
  • (八)安排并支付未成年子女返回常住地
  • 如果被保险人遭受意外伤害事故、突发急性病、紧急医疗转运或遭遇身故而导致随行未满十八周岁(含)之未成年子女无人照料,救援服务机构安排被保险人未成年子女搭乘普通航班经济舱、轮船、火车、汽车或其他更经济的交通方式经最短路径返回其常住地,我公司负责承担一名未成年子女的返程交通费用,但被保险人原有交通费用票据应交由我公司处理。必要时,救援服务机构将安排护送人员护送该未成年子女返回常住地并由我公司负责承担相应的费用。
  • 第三条 在主保险合同保险期间内,被保险人在境内非常住地期间遭受主保险合同约定的意外伤害事故或突发急性病时,可通过我公司的救援服务电话联系保险合同中约定的救援服务机构,救援服务机构及其授权医生将向被保险人提供下列全部或部分的医疗救援服务,具体提供的服务项目以合同载明为准:
  • (一)电话医疗咨询
  • 当被保险人在非常住地期间,如身体不适或遇到紧急医疗状况,可拨打救援服务电话得到救援服务机构医生的医疗咨询服务。
  • (二)医疗机构介绍和建议
  • 根据被保险人要求及其身体状况、病情等,救援服务机构向被保险人介绍并推荐当地尽可能符合治疗要求的、经保险人审查认证或与救援服务机构有合作关系的医疗机构,包括医生、医院、诊所、牙医等,内容包括名称、地址、电话、专长、工作时间等。
  • (三)协助、安排就医住院
  • 根据被保险人身体状况、病情等,救援服务机构协助被保险人在当地尽可能符合治疗要求的、经我公司审查认证或与救援服务机构有合作关系的医疗机构(医生、医院、诊所、牙医等)就医。如病情严重,救援服务机构协助安排该被保险人住院治疗。
  • (四)住院期间医疗费用的担保或垫付
  • 当被保险人在非常住地期间因遭受意外伤害事故或突发急性病需要住院治疗时,如果被保险人持有的在我公司投保的有效的意外伤害保险合同涵盖了因该意外伤害事故或突发急性病导致的境内住院医疗费用补偿责任,救援服务机构在接到保险人的授意后,将在被保险人所持有合同的保险责任和保险金额范围内为被保险人住院期间的医疗费用提供担保或垫付。
  • (五)递送必需药物和医疗用品
  • 在有医疗必要的情况下,救援服务机构尽力协助安排为被保险人递送该被保险人护理、治疗所必需的而在该被保险人所在地无法获得的药物、药品及医疗用品。药物、药品或医疗用品的递送须遵守当地的法律规定。
  • 前述药物、药品及医疗用品的成本及其递送的费用需由被保险人自行承担。
  • (六)紧急口讯传递
  • 被保险人发生紧急情况或伤病事故时,救援服务机构按被保险人的要求将情况尽快通知其亲属或雇主。
  • (七)旅行信息咨询服务
  • 被保险人可在旅行前和旅行中联络救援服务机构获得当地疫苗接种的要求和需要、天气等基本旅行信息。
  • (八)行李延误、遗失援助
  • 当被保险人搭乘商业航班旅行时,如在旅途中丢失或延误行李,救援服务机构可介绍相关部门如航空公司、海关等,以协助被保险人找回行李。
  • (九)重新安排旅行计划
  • 被保险人在非常住地期间,如因紧急情况不能按原计划的线路继续行程,救援服务机构可协助被保险人重新安排航班、酒店及旅行计划。被保险人应自行承担因此发生的费用。
  • (十)协助安排酒店住宿
  • 被保险人在非常住地住院时,如需亲友的陪同,救援服务机构可协助安排该亲友在非常住地的酒店住宿。
  • (十一)紧急法律援助
  • 在被保险人的要求下,救援服务机构可协助介绍当地的律师事务所,费用需由被保险人承担。
  • (十二)紧急文件递送
  • 在被保险人要求时,救援服务机构将协助安排将紧急文件递送给被保险人的亲友或同事,相关递送费用由被保险人自行承担。
责任免除
  • 第四条 主保险合同项下的各项责任免除仍然适用于本服务条款。
  • 第五条 因下列原因造成损失、费用的,我公司不提供救援服务:
  • (一)既往疾病、慢性病、精神病、性传播疾病、感染艾滋病病毒或患艾滋病、遗传性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、变异、染色体异常。
  • (二)在旅程开始前可以预见的受保前已存在疾病的恶化。
  • (三)怀孕、分娩、流产、不孕症、避孕及绝育手术。
  • (四)药物过敏或其他医疗行为导致的伤害。
  • (五)由于服用酒精饮料、毒品、麻醉剂、镇静剂、安眠药或其他麻醉性物品所导致的精神疾病或意识不清所引发的疾病。
  • (六)投保人的故意行为。
  • ((七)被保险人自伤、自杀、犯罪或拒捕。
  • 第六条 下列情形下发生的损失、费用,我公司不提供救援服务:
  • (一)被保险人违背医嘱而前往非常住地。
  • (二)被保险人前往非常住地的目的就是寻求或接受医疗。
  • (三)被保险人前往非常住地的时候已经知道如果旅程按计划进行其必须出于医学原因接受由医生要求的医学治疗或其他治疗(如透析)。
  • 第七条 我公司不负责承担下列费用:
  • (一)条款或合同中列明应由被保险人自行承担的费用。
  • (二)救援服务机构以外的其他任何第三方需收取的费用。
  • (三)被保险人自行与救援服务机构达成的本条款约定以外的其他服务的费用。
  • 发生上述第六、七条情形,被保险人身故的,保险人对被保险人保险责任终止,并对投保人按日计算退还未满期净保费。
服务限额
  • 第八条 我公司对本条款保险责任项下救援服务的赔偿金额以合同中载明的服务限额为限。
  • 若主保险合同与本服务条款互有冲突,则以本服务条款为准。本服务条款未尽事宜,以主保险合同的条款规定为准。
被保险人的义务
  • 第九条 发生保险事故后,被保险人应通过我公司提供服务电话联系救援服务机构,遵照救援服务机构的批准和安排进行医疗运送或送返、遗体或骨灰处理、进行搜救或救助,被保险人亲属出发前需得到救援服务机构的许可。如果被保险人未能遵守前述义务,救援服务机构有权中止服务,且我公司不负责承担任何费用。
  • 第十条 救援服务申请人请求提供救援服务时,应向我公司提供下列证明和资料:
  • (一)救援服务申请书;
  • (二)保险单原件;
  • (三)救援服务申请人的身份证明;
  • (四)相关费用(如交通费用、住宿费用、丧葬费用等)的正式发票或有效收据;
  • (五)被保险人发生保险事故的证明,如公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明、被保险人户籍注销证明,医院出具的被保险人病历记录及主治医师出具的病重和预计住院时间的证明等;
  • (六)救援服务申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
  • 救援服务申请人未履行前款约定的索赔材料提供义务,导致我公司无法核实损失情况的,我公司对无法核实的部分不承担赔偿责任。
释义
  • 第十一条
  • 【我公司】指中国平安财产保险股份有限公司。
  • 【意外伤害事故】指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,且前述条件缺一不可。
  • 【突发急性病】指被保险人在主保险合同生效之前未曾接受治疗或诊断、在旅行期间突然发生的、并且必须立即接受治疗方能避免身体或生命伤害的疾病,不包括既往疾病、慢性病、精神病、精神分裂、艾滋病、性传播疾病、遗传性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、牙齿治疗(但因意外伤害事故导致的必须进行的牙科门诊治疗不在此限)、预防性手术等非必须紧急治疗的手术、器官移植。
  • 【非常住地】指被保险人经常居住地所在设区城市以外的中华人民共和国境内(不含港澳台)的其他地区,被保险人常住地以以保险单载明为准。
  • 【服务限额】指在任一境内救援事故下,救援服务机构向被保险人提供某项或某几项救援服务时由我公司负责承担的救援服务机构服务费用的最高金额。
  • 【既往疾病】指在本合同生效之前已经确诊,或虽未经确诊但已经出现典型症状或已接受治疗,或合同生效后确诊的疾病根据相关诊治资料说明或在医学上判定无法在保险合同开始后的短期内形成的疾病或症状。
  • 【感染艾滋病病毒或患艾滋病】艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

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人身保险伤残评定标准(行业标准)
(中保协发〔2013〕88号)

说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

1 神经系统的结构和精神功能

1.1 脑膜的结构损伤

外伤性脑脊液鼻漏或耳漏

10级

1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍

颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态

1级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态

2级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态

3级

颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态

4级

注:①护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。
②基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。
③护理依赖的程度分三级:(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

1.3 意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

颅脑损伤导致植物状态

1级

注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。

2 眼,耳和有关的结构和功能

2.1 眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

双侧眼球缺失

1级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5级

1级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4级

2级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3级

3级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2级

4级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1级

5级

一侧眼球缺失

7级

2.2 视功能障碍

除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

双眼盲目5级

2级

双眼视野缺损,直径小于5°

2级

双眼盲目大于等于4级

3级

双眼视野缺损,直径小于10°

3级

双眼盲目大于等于3级

4级

双眼视野缺损,直径小于20°

4级

双眼低视力大于等于2级

5级

双眼低视力大于等于1级

6级

双眼视野缺损,直径小于60°

6级

一眼盲目5级

7级

一眼视野缺损,直径小于5°

7级

一眼盲目大于等于4级

8级

一眼视野缺损,直径小于10°

8级

一眼盲目大于等于3级

9级

一眼视野缺损,直径小于20°

9级

一眼低视力大于等于1级。

10级

一眼视野缺损,直径小于60°

10级

注:①视力和视野

级别

低视力及盲目分级标准

最好矫正视力

最好矫正视力低于

最低矫正视力等于或优于

低视力

1

0.3

0.1

2

0.1

0.05(三米指数)

盲目

3

0.05

0.02(一米指数)

4

0.02

光感

5

无光感

如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级;如直径小于10°者为盲目4级。
本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。
②视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习
或其他活动。

2.3 眼球的晶状体结构损伤

外伤性白内障

10级

注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。

2.4 眼睑结构损伤

双侧眼睑显著缺损

8级

双侧眼睑外翻

8级

双侧眼睑闭合不全

8级

一侧眼睑显著缺损

9级

一侧眼睑外翻

9级

一侧眼睑闭合不全

9级

注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失

2级

双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失

3级

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50%

3级

双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失

3级

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失

4级

双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失

4级

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%

4级

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%

5级

双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失

5级

双侧耳廓缺失

5级

一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50%

6级

一侧耳廓缺失

8级

一侧耳廓缺失大于等于50%

9级

2.6 听功能障碍

双耳听力损失大于等于91dB

4级

双耳听力损失大于等于81dB

5级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB

5级

双耳听力损失大于等于71dB

6级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB

6级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

7级

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB

7级

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

8级

一耳听力损失大于等于91dB

8级

一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

9级

一耳听力损失大于等于71dB

9级

双耳听力损失大于等于26dB

10级

一耳听力损失大于等于56dB

10级

3 发声和言语的结构和功能

3.1 鼻的结构损伤

外鼻部完全缺失

5级

外鼻部大部分缺损

7级

鼻尖及一侧鼻翼缺损

8级

双侧鼻腔或鼻咽部闭锁

8级

一侧鼻翼缺损

9级

单侧鼻腔或鼻孔闭锁

10级

3.2 口腔的结构损伤

舌缺损大于全舌的2/3

3 级

舌缺损大于全舌的1/3

6 级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚

9级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚

10级

3.3 发声和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

语言功能完全丧失

8级

注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。

4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1 心脏的结构损伤或功能障碍

胸部损伤导致心肺联合移植

1级

胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变

3级

胸部损伤导致心肌破裂修补

8级

4.2 脾结构损伤

腹部损伤导致脾切除

8级

腹部损伤导致脾部分切除

9级

腹部损伤导致脾破裂修补

10级

4.3 肺的结构损伤

胸部损伤导致一侧全肺切除

4级

胸部损伤导致双侧肺叶切除

4级

胸部损伤导致同侧双肺叶切除

5级

胸部损伤导致肺叶切除

7级

4.4 胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折

8 级

胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折

9 级

胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失

9级

胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折

10级

胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失

10级

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1 咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

咀嚼、吞咽功能完全丧失

1级

注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

5.2 肠的结构损伤

腹部损伤导致小肠切除大于等于90%

1 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症

2级

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%

4级

腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘

4级

腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘

5级

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除

6级

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%

7级

腹部损伤导致结肠切除大于等于50%

7级

腹部损伤导致结肠部分切除

8级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口

9级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成

10级

5.3 胃结构损伤

腹部损伤导致全胃切除

4级

腹部损伤导致胃切除大于等于50%

7级

5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。

腹部损伤导致胰完全切除

1 级

腹部损伤导致胰切除大于等于50%,且伴有胰岛素依赖

3级

腹部损伤导致胰头、十二指肠切除

4级

腹部损伤导致胰切除大于等于50%

6级

腹部损伤导致胰部分切除

8级

5.5 肝结构损伤

腹部损伤导致肝切除大于等于75%

2级

腹部损伤导致肝切除大于等于50%

5级

腹部损伤导致肝部分切除

8级

6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1 泌尿系统的结构损伤

腹部损伤导致双侧肾切除

1级

腹部损伤导致孤肾切除

1级

骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失

5级

骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁

5级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管闭锁 

5级

骨盆部损伤导致膀胱切除

5级

骨盆部损伤导致尿道闭锁

5级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管严重狭窄

7级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管严重狭窄

7级

腹部损伤导致一侧肾切除

8级

骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄

8级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管狭窄

8级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管狭窄

8级

腹部损伤导致一侧肾部分切除

9级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失

9级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁

9级

骨盆部损伤导致尿道狭窄

9级

骨盆部损伤导致膀胱部分切除

9级

腹部损伤导致肾破裂修补

10级

骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄

10级

骨盆部损伤导致膀胱破裂修补

10级

6.2 生殖系统的结构损伤

会阴部损伤导致双侧睾丸缺失

3级

会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩

3级

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失,另一侧睾丸完全萎缩

3级

会阴部损伤导致阴茎体完全缺失

4级

会阴部损伤导致阴道闭锁

5级

会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50%

5级

会阴部损伤导致双侧输精管缺失

6级

会阴部损伤导致双侧输精管闭锁

6级

会阴部损伤导致一侧输精管缺失,另一侧输精管闭锁

6级

胸部损伤导致女性双侧乳房缺失

7级

骨盆部损伤导致子宫切除

7级

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失,另一侧乳房部分缺失

8级

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失

9级

骨盆部损伤导致子宫部分切除

9级

骨盆部损伤导致子宫破裂修补

10级

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失

10级

会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩

10级

会阴部损伤导致一侧输精管缺失

10级

会阴部损伤导致一侧输精管闭锁

10级

7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1 头颈部的结构损伤

双侧上颌骨完全缺失

2级

双侧下颌骨完全缺失

2级

一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失

2级

同侧上、下颌骨完全缺失

3级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于24枚

3级

一侧上颌骨完全缺失

3级

一侧下颌骨完全缺失

3级

一侧上颌骨缺损大于等于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2

4级

一侧下颌骨缺损大于等于6cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2

4级

面颊部洞穿性缺损大于20cm2

4级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于20枚

5级

一侧上颌骨缺损大于25%,小于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

5级

一侧下颌骨缺损大于等于4cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

5级

一侧上颌骨缺损等于25%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

6级

面部软组织缺损大于20cm2,且伴发涎瘘

6级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于16枚

7级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于12枚

8级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于8枚

9级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于4枚

10级

颅骨缺损大于等于6cm2

10级

7.2 头颈部关节功能障碍

单侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度

6级

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度

6级

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅱ度

8级

一侧颞下颌关节强直,张口困难I度

10级

注:张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间(相当于4.5cm左右);张口困难I度指大张口时,只能垂直置入食指和中指(相当于3cm左右);张口困难II度指大张口时,只能垂直置入食指(相当于1.7cm左右);张口困难III度指大张口时,上、下切牙间距小于食指之横径。

7.3 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍

双手完全缺失

4级

双手完全丧失功能

4级

一手完全缺失,另一手完全丧失功能

4级

双手缺失(或丧失功能)大于等于90%

5级

双手缺失(或丧失功能)大于等于70%

6级

双手缺失(或丧失功能)大于等于50%

7级

一上肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能

7级

一上肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能

8级

双手缺失(或丧失功能)大于等于30%

8级

双手缺失(或丧失功能)大于等于10%

9级

双上肢长度相差大于等于10cm

9级

双上肢长度相差大于等于4cm

10级

一上肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失

10级

注:手缺失和丧失功能的计算:一手拇指占一手功能的36%,其中末节和近节指节各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末节指节占8%,中节指节占7%,近节指节占3%;无名指和小指各占一手功能的9%,其中末节指节占4%,中节指节占3%,近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本标准中,双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

7.4 骨盆部的结构损伤

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm

7级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm

7级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm

8级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm

8级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm

9级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm

9级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm

10级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm

10级

7.5 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍

双足跗跖关节以上缺失

6级

双下肢长度相差大于等于8cm

7级

一下肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能

7级

双足足弓结构完全破坏

7级

一足跗跖关节以上缺失

7级

双下肢长度相差大于等于6cm

8级

一足足弓结构完全破坏,另一足足弓结构破坏大于等于1/3

8级

双足十趾完全缺失

8级

一下肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能

8级

双足十趾完全丧失功能

8级

双下肢长度相差大于等于4cm

9级

一足足弓结构完全破坏

9级

双足十趾中,大于等于五趾缺失

9级

一足五趾完全丧失功能

9级

一足足弓结构破坏大于等于1/3

10级

双足十趾中,大于等于两趾缺失

10级

双下肢长度相差大于等于2cm

10级

一下肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失

10级

注: ① 足弓结构破坏:指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。
② 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏,包括缺失和丧失功能;足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。
③ 足趾缺失:指自趾关节以上完全切断。

7.6 四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍

三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

1级

三肢以上完全丧失功能

1级

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且第三肢完全丧失功能

1级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另二肢完全丧失功能

1级

二肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)

2级

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上),且另一肢完全丧失功能

2级

二肢完全丧失功能

2级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另一肢完全丧失功能

3级

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

3级

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节完全丧失功能

4级

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)

5级

一肢完全丧失功能

5级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

6级

四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折

9级

注:① 骺板:骺板的定义只适用于儿童,四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育,如果存在肢体发育障碍的,应当另行评定伤残等级。
② 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节(上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节)功能的丧失。
③ 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活
动。

7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位,本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%

7级

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%

8级

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%

9级

7.8 肌肉力量功能障碍

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。

四肢瘫(三肢以上肌力小于等于3级)

1级

截瘫(肌力小于等于2级)且大便和小便失禁

1级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于2级)

2级

偏瘫(肌力小于等于2级)

2级

截瘫(肌力小于等于2级)

2级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于3级)

3级

偏瘫(肌力小于等于3级)

3级

截瘫(肌力小于等于3级)

3级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于4级)

4级

偏瘫(一肢肌力小于等于2级)

5级

截瘫(一肢肌力小于等于2级)

5级

单瘫(肌力小于等于2级)

5级

偏瘫(一肢肌力小于等于3级)

6级

截瘫(一肢肌力小于等于3级)

6级

单瘫(肌力小于等于3级)

6级

偏瘫(一肢肌力小于等于4级)

7级

截瘫(一肢肌力小于等于4级)

7级

单瘫(肌力小于等于4级)

8级

注:① 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。
② 截瘫指脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。
③ 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。
④ 肌力:为判断肢体瘫痪程度,将肌力分级划分为0-5级。
0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。
1级:可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。
2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。
3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。
4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
5级:正常肌力。

8 皮肤和有关的结构和功能

8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。

头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的8%

2级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90%

2级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度完全丧失

3级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80%

3级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于75%

4级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的60%

4级

头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的5%,且小于8%

5级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于50%

5级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的40%

5级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的20%

6级

头部撕脱伤后导致头皮缺失,面积大于等于头皮面积的20%

6级

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的75%

7级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于24cm2

7级

头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的2%,且小于5%

8级

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的50%

8级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于18cm2

8级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于12cm2或面部线条状瘢痕大于等于20cm

9级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于6cm2或面部线条状瘢痕大于等于10cm

10级

注:① 瘢痕:指创面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。
② 面部的范围和瘢痕面积的计算:面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域,包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法,分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕,其面积可以累加计算。
③ 颈前三角区:两边为胸锁乳突肌前缘,底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。

8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90%

1级

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的60%

1级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的80%

2级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的70%

3级

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的40%

3级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的60%

4级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的50%

5级

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的20%

5级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的40%

6级

腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的25%

6级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的30%

7级

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的10%

7级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20%

8级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5%

9级

注:① 全身皮肤瘢痕面积的计算:按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算,即中国新九分法:在100%的体表总面积中:头颈部占9%(9×1)(头部、面部、颈部各占3%);双上肢占18%(9×2)(双上臂7%,双前臂6%,双手5%);躯干前后包括会阴占27%(9×3)(前躯13%,后躯13%,会阴1%);双下肢(含臀部)占46%(双臀5%,双大腿21%,双小腿13%,双足7%)(9×5+1)(女性双足和臀各占6%)。
② 烧伤面积和烧伤深度:烧伤面积的计算按中国新九分法,烧伤深度按三度四分法。III度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤(又称呼吸道烧伤)和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级,待医疗终结后,可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级,最终的伤残等级以严重者为准。

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